GMPヒューマンエラー防止のための文書管理【第77回】

2024/04/05 品質システム

情報伝達について。

 

情報伝達


1.2024年1月2日羽田空港事故

 2024年1月2日、羽田空港で事故があった。

日本航空 機体炎上“全員脱出” 海保機の5人死亡 乗客14人けが
(2024年1月3日 3時29分NHK NEWS)
2日午後6時前、東京 大田区の羽田空港で、新千歳空港から向かっていた日本航空516便が、着陸した直後に海上保安庁の航空機と衝突しました。
この事故で海上保安庁の機体に乗っていた6人のうち、5人の死亡が確認されたほか、日本航空516便の乗員・乗客のうち14人がけがをしていることが確認されたということです。
また、この事故について、警視庁は業務上過失致死傷の疑いで詳しい経緯を捜査する方針です。


 ここで、管制官から海上保安庁の航空機への指示が無線であったことで事故が起きた。管制官が「滑走路に入る手前まで走行」と支持したことを「離陸の許可」と海上保安庁の機長が聞き間違えたか議論された。
 

<図1 NHKニュース>


 管制官を増員し、業務改善が図られた。

“管制官増員を” 労働組合が申し入れ 羽田事故受け業務新設に
(2024年2月7日 6時31分NHK NEWS)
羽田空港で起きた航空機どうしの衝突事故を受けて、国土交通省が滑走路への誤進入を防ぐため管制業務で新たな担当を設けたことに対し、労働組合が6日、航空局に申し入れを行い、管制官の人数を増やしたうえで運用するよう求めました。
先月、羽田空港で起きた航空機どうしの衝突炎上事故を受け、国土交通省は滑走路への誤進入を防ぐため、羽田のほか、成田や関西など主要空港の管制業務で、機体の位置を確認できるモニターを常時監視する担当を新たに設けました。
現状、管制官の人数は変わらないまま現場のやりくりで対応していて、これについて、管制官のおよそ7割が入る国土交通労働組合は6日、航空局に対して申し入れを行い、管制官の人数を増やしたうえで運用するよう求めました。
さらに、事故の対策を話し合う専門家による検討委員会で組合の意見を述べる機会を設けることや、希望する全国の職員を対象に事故後のメンタルケアを行うことも求めています。


 連絡をした飛行機が支持したとおり移動したかをチェックすることを定めた。指示した管制官とは別の異なる管制官がチェックをする。その管制官は、指示した事項を承知していなければならない。指示が誤っていた場合はどうすべきかを検討しなければならない。羽田空港は、航空機の離着陸機が多く、指示する先も頻繁で、制御が難しい。管制官も機長も、訓練を重ね、プロとして活動している。しかし、体調などにより、発言障害や聴覚障害を起こすことがないか、脳障害を起こし、言語障害などを急に起こすこともある。急な発症の対策も考える必要があろう。担当者の体調管理も考えなくてはならない。今回のような大惨事を引き起こすことがないよう管理体制を構築しなければならない。

 

 

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執筆者について

中川原 愼也

経歴

GMPコンサルタント
1984年神奈川県庁に入庁し、1997年国立公衆衛生院(現在の国立保健医療科学院の前身)でGMP研修を受講後、薬務課及び小田原保健所等で医薬品等の製造販売業、製造業の許認可、審査、指導を主にGMP・GQPリーダー査察官として16年にわたり活躍した。その間、MRA(日・欧州共同体相互承認協定)の締結の際のEUの調査、2005年の製造販売承認制度の施行に携わり、PIC/S加盟にあたり、厚生労働省の委員等委嘱を受け、次の活動に参加した。
平成20、21年度 GMP/QMS調査・監視指導整合性検討会委員
平成21、22年度 厚生労働科学研究~GMP査察手法の国際整合性確保に関する研究
2012年に神奈川県庁を退職し、医薬品原薬輸入商社であるコーア商事株式会社で、品質保証部長として国内管理人としてのGQP取決め及び医薬品製造業としての GMP管理を統括した。2015年から株式会社ファーマプランニングにて、GxPコンサルタント業務に携わる。2017年高田製薬株式会社に入社、大宮工場の製造管理者、品質統括担当参事を経て、2021年より生産本部顧問に就任。同年より中間物商事株式会社品質保証部部長として勤務。
2021年11月より、共和薬品工業株式会社鳥取工場品質保証部長となる。
2022年4月からGMPコンサルタントとして独立したが、2023年2月硬膜動静脈瘻に疾病し、言語障害となった。退院後、自宅にてトレーニングし、完治。8月にネオクリティケア製薬株式会社品質保証部に入社、従来通り活動をしている。

※このプロフィールは掲載記事執筆時点での内容となります

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